Medicul si pacientul sau

Medicul si pacientul sau Mareste imaginea.

In cele două capitole anterioare, am examinat destul de pe larg funcţia apostolică a medicului care îl împinge să-şi convertească pacienţii la propriile sale valori şi credinţe. Procesele de convertire pot fi descrise, dintr-un alt punct de vedere, ca un procedeu de educare sau de formare. Am menţionat, de mai multe ori, faptul că, în timpul ultimilor circa o sută de ani, noi, medicii, am reuşit să îi pregătim pe pacienţii noştri şi, de fapt, pe întreaga populaţie a lumii occidentale, să se aştepte la o examinare clinică de rutină şi să o accepte fără prea multă jenă sau teamă. De asemenea, am subliniat faptul că medicii nu i-au pregătit pe pacienţii lor să se aştepte la o discuţie sinceră cu privire la problemele lor personale, ca la o parte necesară din examinare. Totuşi, această lipsă de formare nu pare să fie un obstacol insurmontabil.

Pentru a repeta ceea ce s-a spus într-un capitol anterior, mai mulţi medici au raportat faptul că, atunci când zvonul despre interesul acordat de ei psihologiei s-a răspândit în comunitate, la un an sau doi după ce au început să practice „întâlniri prelungite", pacienţii înscrişi pe listele altor medici au început să le solicite o examinare psihologică.

Unele exemple mai mult sau mai puţin spectaculoase cu privire la acest tip de educaţie au fost discutate în capitolul XVI, precum problema vizitelor nocturne, a schimbării repetate a medicului etc. Antrenarea pacientului pentru a adopta o atitudine adecvată în faţa bolii sale reprezintă un alt domeniu, încă şi mai important, al acestei educaţii. Printr-o atitudine adecvată, înţeleg una care creează condiţii favorabile terapiei.

Este dificil să detaliem ce anume ar trebui să vizeze acest proces de educaţie, precum şi metodele pe care trebuie să le folosească, pentru că are atât de multe faţete diferite. Ne-ar plăcea să spunem, într-o manieră generală, că pacienţii trebuie să fie educaţi astfel încât ei să îşi asume o responsabilitate matură în ceea ce priveşte boala lor însă — trebuie adăugat un amendament — cu anumite debuşee pentru infantilismul dependent. Aici, de asemenea, cum se întâmplă adesea în practica medicală, problema este cea a proporţiilor; care este gradul de maturitate care ar trebui cerut? Până unde dependenţa infantilă de medic poate fi tolerată?

Sau, cu alte cuvinte, câtă durere, suferinţă, disconfort, limitări şi restricţii, frică şi culpabilitate, trebuie pacientul să suporte fără să fie ajutat şi în ce punct trebuie medicul să înceapă să-i ofere sprijinul său? In general, cu cât pacientul va fi mai matur, cu atât mai bune vor fi rezultatele unui „tratament strict obiectiv” şi cu atât mai puţin va avea el nevoie de o „terapie subiectivă simpatetică" şi viceversa. Găsim aici un alt domeniu important al practicii medicale, supus necondiţionat bunului-simţ al medicului, adică funcţiei sale apostolice, ceea ce este cu atât mai regretabil, cu cât, prin abordarea sa, medical pregăteşte terenul pentru viitor. Am putea aproape să spunem că medicul generalist începe tratamentul în timp ce pacientul nu este bolnav, iar tratamentul real, prescris atunci când survine boala, nu este decât prelungirea unui tratament deja în curs. In treacăt fie spus, acesta nu este în mod necesar cazul nostru, al specialiştilor.

Procesul educativ este, desigur, cel mai intens în timpul bolii, fie ea a pacientului însuşi, fie a uneia dintre rudele sale apropiate, vecini sau prieteni. In stadiul iniţial al unei boli grave, atunci când pacientul se găseşte încă sub efectul primului şoc, altfel spus atunci când boala sa este încă „neorganizată", medicul reprezintă, de obicei, un suport, care îi permite pacientului să devină dependent de el. Atunci când primul şoc a trecut, iar boala, în loc să dispară, se „organizează", luând o formă cronică, dacă acest lucru este posibil, medicul generalist va încerca să obţină colaborarea pacientului pentru elaborarea unui compromis între modurile sale de viaţă obişnuite şi exigenţele bolii. Cu alte cuvinte, scopul ar fi acela de a-i da pacientului rolul de arbitru în acest compromis, însă, se întâmplă destul de rar ca acest obiectiv să poată fi realizat în întregime. Puţine persoane posedă gradul de maturitate mentală şi emoţională necesar unei sarcini atât de dificile. Cele două extreme bine-cunoscute sunt pacientul hiperexigent, care nu-şi poate permite nicio relaxare, şi pacientul suprasolicitam şi hiperanxios care nu primeşte niciodată suficient. Desigur, aici există un mare număr de variaţii, conform maturităţii mentale a pacientului şi, mai ales, maturităţii sale emoţionale. Orice boală, oricât de uşoară ar fi ea, semnifică întotdeauna acceptarea unei renunţări parţiale la libertatea şi la plăcerile obişnuite ale individului. în treacăt fie spus, se întâmplă adesea ca tinerii să fie capabili să accepte mult mai uşor aceste fapte dureroase decât oamenii mai în vârstă.

Ceea ce am putea numi mândria pacientului dată de boala sa reprezintă un factor de ajutor considerabil pentru medic în sarcina sa educativă. Se remarcă în mod clar acest lucru mai ales în cazul unei boli rare sau atunci când un pacient reuşeşte să o gestioneze într-o manieră lăudabilă. Această atitudine nu este deloc caracteristică bolii. Orice formă de creştere sau de maturizare este pe larg facilitată de către mândria individului pentru realizările sale.

Totuşi, nu trebuie să uităm că medicul înfruntă dificultăţi tehnice mari în acest domeniu. Nu am avut timp să studiem această chestiune în detaliu în cadrul cercetării noastre, astfel că nu pot oferi decât câteva observaţii scurte şi disparate cu privire la acest subiect. Una dintre probleme este de a şti când şi până unde putem să îl lăsăm pe pacient să regreseze, adică să se reîntoarcă de la un comportament adult la unul mai primitiv şi infantil. In unele cazuri, medicul se poate simţi obligat să-şi consilieze pacientul sau chiar să-l împingă lejer şi câteodată mai puternic în afara maturităţii sale, către o atitudine regresivă, dependentă. Există persoane care trebuie să îşi asume şi suportă o mai mare responsabilitate decât este benefic pentru ele, în special atunci când sunt bolnave. Problema opusă este de a şti câtă maturitate ar trebui să fie cerută de la un individ, cât de rapid şi în ce moment. După cum ştim, unele persoane nu suportă nicio creştere a responsabilităţilor sau a temerilor lor şi, dacă aceasta li se impune, ele trebuie să o reducă, stabilind o legătură de dependenţă cu o autoritate oarecare.

O modalitate binecunoscută de a ajuta un pacient atins de o boală cronică ireversibilă, pe care trebuie să o accepte cu toate consecinţele sale, este ca acesta să fie pus în contact cu cineva care a dobândit o adaptare bună la o problemă identică. Pentru unele persoane, este mai uşor să imite decât să găsească ele însele o soluţie.

Cu toate acestea, medicul trebuie să rămână în gardă, căci orice privare impusă individului de către boala sa, ar putea să fie resimţită ca venind din partea medicului.

Numeroşi pacienţi simt, de exemplu, că ar fi de-ajuns ca medicul lor să fie puţin mai amabil sau simpatetic, pentru a le permite să bea mai mult, să se culce mai târziu, să mănânce ce le place, să fumeze mai multe ţigări etc. Este uşor să observăm apariţia progresivă a acestui sentiment de ranchiună, însă este mult mai greu să-l gestionăm sau să-l prevenim. Această fantasmă de ranchiună ajunge, adesea, la sentimente de furie şi de ură împotriva medicului pentru lipsa sa de înţelegere, pentru recomandările şi regulile sale dietetice stricte, lipsite de simpatie pentru pacient; el ajunge la iritare şi adesea - ca reacţii la toate acestea - la frici şi anxietăţi provocate de gândul că medicul poate răspunde cu aceeaşi monedă. Pe de altă parte, unii oameni, mai ales cei care suferă de culpabilitate inconştientă sau care au tendinţe masochiste, sunt pregătiţi să accepte orice regim sau mod de viaţă strict, căci suferinţa semnifică o uşurare a culpabilităţii lor.

Ştim prea puţine lucruri cu privire la toate aceste probleme. Pe de altă parte, medicina generală reprezintă un domeniu promiţător pentru studiul problemei maturităţii sau, în termeni psihologici, a forţei Eului. Comportamentul oamenilor atunci când se îmbolnăvesc sau atunci când îşi dau seama pentru prima dată că sunt bolnavi, modalitatea lor de a gestiona consecinţele bolii, ar putea să furnizeze un material la fel de bogat precum cel care a fost cules prin observarea maturizării copiilor. Iată unele dintre problemele pasionante care aparţin acestui domeniu: Care sunt factorii care determină dezvoltarea unei atitudini dependent-in- fantile sau independent-mature în privinţa bolii?

Aceste atitudini sunt inerente bolii, personalităţii pacientului sau sunt ele determinate sau poate doar întărite de interacţiunea dintre „ofertele” pacientului şi „răspunsurile" medicului? Am revenit încă o dată la farmacologia remediului „medic" şi, de data aceasta, la unul dintre efectele sale secundare cele mai importante. Din nou, trebuie să insist asupra necesităţii unui număr mai mare de cercetări efectuate de către generalişti, căci ei sunt cei care îl văd primii pe pacient atunci când se îmbolnăveşte şi ei sunt cei care pot observa într-o manieră continuă dezvoltarea modurilor sale de a face fată bolii.

Consider că orice medic va recunoaşte că atitudinea pacientului în privinţa bolii sale are o importanţă esenţială pentru orice terapie şi că este sarcina medicului de a-I „educa" pe pacient să devină cooperant. Aş dori să ilustrez prin intermediul unui istoric de caz unele dintre dificultăţile întâlnite în acest domeniu. Cazul ales, deşi este destul de complicat, nu este rar. Complicaţiile au fost cauzate de interacţiunea mai multor factori, dintre care unii au fost deja discutaţi: copilul în calitate de simptom oferit (capitolul III); intervenţia unui specialist, ducând la toate complicaţiile descrise în capitolele VII-IX şi consecinţele pe care le antrenează faptul de a da sau nu un nume bolii (capitolul VI). Apoi a mai existat un dezacord nerecunoscut între specialist şi medicul generalist cu privire la scopurile şi metodele de educaţie (a părinţilor bolnavului, în cazul citat), în fine, nevoia pacientului - aici a părinţilor săi - ca boala să fie luată în serios, factor care va fi discutat în capitolul următor. Medicul generalist, în ciuda faptului că a avut dreptate în privinţa tuturor celorlalte aspecte ale cazului, nu ajunge să recunoască această nevoie; diagnosticarea situaţiei de ansamblu rămâne, deci, incompletă - insuficient de „profundă"; tratamentul cazului, scopurile şi metodele sale de educaţie, deşi sunt în mod obiectiv corecte, vor deveni inacceptabile pentru părinţi, şi ei vor trebui să schimbe medicul.

In cursul unuia dintre seminariile noastre recente, un medic generalist a raportat cazul 27 după cum urmează:

CAZUL NR. 27
Este vorba despre o fată de 12 ani, foarte bolnavă, cu o febră mare, de origine necunoscută.

Nu aveam nici cea mai mică idee cu privire la ce ar putea avea. Părinţii săi erau oameni extrem de nervoşi şi îngrijoraţi şi de cum mi-am dat seama de asta am spus: „De ce nu aţi chema un specialist"? Ei mi au răspuns: „Este exact ceea ce simţim şi noi".

Am spus atunci: „Doriţi să chem eu pe cineva?" Ei au spus că da, însă bunica mi-a telefonat spunând că ea are o rudă care este pediatru. Acest specialist a venit şi a dat diagnosticul de febră paratifoidă, însă, după mine, nu era vorba despre aşa ceva.

Oricum ar fi fost, în ziua următoare, mama mi-a spus: „Copilul are febră paratifoidă, ce ar trebui să facem?" şi, deşi răspunsul meu a fost că nu sunt sigur, ştiind că el era specialist, nu am îndrăznit să spun că eu nu credeam în diagnosticul său, astfel că i-am recomandat să aştepte rezultatele examenului bacteriologic şi să-l lăsăm pe specialist să acţioneze.

Şi aşa am făcut. Coprocultura a ieşit negativă. între timp, părinţii mi-au telefonat de două ori pe zi pentru rezultatul analizei, era neplăcut pentru toată lumea. Specialistul a fost chemat din nou şi a spus:

„Nu există nicio îndoială, este febră paratifoidă".

Era un specialist extrem de amabil; a venit chiar să mă vadă. Am luat o cafea şi o băutură împreună, în aproape o oră cât a stat la mine, mi-a povestit istoria vieţii sale. Era, în mod sigur, foarte inteligent şi a vorbit mult. El cunoaşte pe toată lumea, ţine conferinţe, are consultaţii. I-am explicat că sunt multe probleme la mijloc, că eu sunt un practician din Serviciul Naţional de Sănătate, că trebuie să fac două vizite pe zi şi să răspund la apelurile telefonice noaptea pentru că el, specialistul, a spus că este febră paratifoidă. Am propus spitalizarea copilei, pe de o parte pentru a mă debarasa de ea şi, pe de altă parte, pentru a scăpa de responsabilitate, întrucât nu ştiam care era de fapt boala sa. A răspuns că are o experienţă vastă cu paratifoida şi că va fi întotdeauna disponibil în caz de nevoie.

In ziua următoare, a trebuit să petrec o jumătate de oră cu mama, deoarce ea refuza să-l trimită pe copil la spital. Ea spunea că acesta ar fi nefericit la spital şi că nu ar putea să facă asta. I-am spus că ea ar fi cea nefericită fără fiica sa. Intre paranteze, fiica sa are 12 ani, este foarte inteligentă. Am încercat s-o fac pe mamă să recunoască faptul că ea considera situaţia într-o manieră egoistă şi că spitalizarea ar fi cea mai bună soluţie pentru toată lumea şi mai ales pentru copil, oricât de dur ar putea părea pentru ea. Ea a insistat să-l revadă pe specialist, care a spus că era inutil să spitalizeze copilul. Aceasta s-a întâmplat într-o sâmbătă şi, în cursul aceleiaşi nopţi, tatăl a venit să mă caute şi a trebuit să merg la ei. Duminică, el a revenit; eu nu eram acasă, iar soţia mea i-a dat numele medicului de gardă. Medicul a spus că fata trebuie spitalizată şi i-au telefonat din nou specialistului. El le-a spus să-i telefoneze medicului curant. Luni dimineaţă, am primit rezultatul de la testele de sânge. Nu era febră paratifoidă, ci o febră de origine glandulară. Prin urmare, toată lumea s-a înşelat. Fata era tot acasă, iar ei mi-au telefonat ca să-mi spună că nu era nevoie să revin, căci ei consideră că un alt medic va fi mult mai convenabil pentru toată familia; şi eu am ajuns la aceeaşi concluzie.

Prin urmare, aici au fost mai multe persoane implicate. Mai întâi, personalitatea specialistului. El vorbeşte mult, este foarte amabil, foarte inteligent, iar diagnosticul de febră paratifoidă era, cu siguranţă, unul dintre numeroasele diagnostice care puteau fi luate în considerare - însă şi-a exprimat opinia cu emfază, mai ales în faţa părinţilor. Am discutat despre aceasta cu el atunci când a venit să mă vadă şi el a insistat asupra propriului său punct de vedere, spunând că cel mai bine era să le dea părinţilor un diagnostic grav. Nu am fost de acord. M-am gândit să le spun că era o răceală, însă el a refuzat. Este un specialist de copii bun şi m-a impresionat mult, căci ştie mai multe decât mine. Am încercat să insist asupra unui diagnostic mai puţin grav sau asupra spitalizării fetei.

El nu a fost de acord cu mine şi le-a spus părinţilor exact contrariu] faţă de ceea ce le spusesem eu, iar părinţii şi-au pierdut încrederea în mine. Intr-adevăr, nu era o problemă uşor de rezolvat.

Acest istoric de caz ridică mai multe probleme interesante, pe care membrii seminarului le-au abordat cu nerăbdare. In primul rând, medicul a dat dovadă de înţelepciune acceptând consultarea unui specialist pe care nu îl cunoştea, propus de către familie şi care, mai mult, era rudă cu bolnavul? Un specialist necunoscut reprezintă întotdeauna riscuri pentru medicul generalist, deoarece între ei nu s-au stabilit încă relaţii profesionale. Dacă se iveşte un dezacord, de obicei, reputaţia superioară a specialistului câştigă, ceea ce, pe termen lung, poate să nu fie întotdeauna benefic pentru pacient. Acest pericol creşte, incontestabil, atunci când între specialist şi familie există legături de rudenie.

Michael Balint

Medicul, pacientul sau si boala. Aspecte inconștiente în practica medicală, Editura Trei

Cumpara cartea "Medicul, pacientul sau si boala. Aspecte inconștiente în practica medicală"

 

19 Iunie 2017

Vizualizari: 819

Voteaza:

Medicul si pacientul sau 0 / 5 din 0 voturi.

Adauga comentariu

Pentru a adauga un comentariu este nevoie sa te autentifici.

RETELE SOCIALE